El presidente de la Sociedad Española de Inmunología: "Vamos a estar todo el año 2021 vacunándonos y con mascarilla" (21/12/2020).
Marcos López de Hoyos, uno de los mayores expertos del país y jefe del Servicio de Inmunología del Hospital Valdecilla, cree que el próximo año habrá que mantener las medidas de protección contra la COVID hasta que el 70% de la población esté inmunizada.
A escasos días de que empiece a aplicarse la primera vacuna contra el coronavirus en España, Marcos López Hoyos (Torrelavega, 1968), una de las mayores autoridades del país en inmunología, se muestra convencido de que en 2021 habrá que tomarse las cosas con calma porque seguirá siendo un año en que la población tendrá que mantener las medidas de protección individuales y colectivas. Para el presidente de la Sociedad Española de Inmunología, el objetivo es alcanzar una 'inmunidad de rebaño' cifrada en al menos un 70% de la población, un proceso que acelerará la introducción de las vacunas que vayan desarrollándose. Ante las dudas de quienes teman vacunarse, él tiene dos respuestas, una corta y otra larga. La corta es que él será el primero en ponérsela en cuanto llegue; la larga es la evidencia científica de que no produce infección y de que, en todo caso, las molestias que pueda suponer una reacción, propia de toda vacuna, no tienen punto de comparación con las que entraña poder contraer la COVID-19 y acabar en una unidad de cuidados intensivos.
López Hoyos, también jefe del Servicio de Inmunología del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Santander, asegura que a medida que pasan los meses se sabe cada vez más sobre los mecanismos de defensa del organismo ante agresiones externas como el coronavirus. Se sabe, por ejemplo, que la inmunidad adquirida tras superar la infección es, según los últimos estudios, de al menos ocho meses, del mismo modo que se calcula que, sin la intervención de vacunas, la sociedad tendría que esperar cinco años de continuos períodos de restricción como los actuales antes de alcanzar el ansiado umbral de 'inmunidad de rebaño'.
¿Cómo convencería a una persona que tiene dudas a la hora de ponerse la vacuna?
Yo me pongo la vacuna el primer día que esté disponible.
¿Y una justificación menos personal?
Las vacunas que se manejan a día de hoy lo que usan es una parte del virus, que es la proteína S, el 'spike'. Y eso está demostrado que no es infectivo, no tiene capacidad de producir infección. Si no tiene capacidad de producirla, no vamos a tener infección. Nos puede sentar mal, pero no produce reacciones alérgicas, más allá de cualquier otra vacuna que tenemos en el calendario para nuestros hijos. Produce los mismos efectos que cualquier otra vacuna.
Pero ha habido dos casos con reacción alérgica.
No eran casos tan graves, eran personas que ya estaban sensibilizadas. La vacuna no tiene efectos adversos más allá de un malestar general y molestias locales en la zona del pinchazo, pero si me paso dos días fastidiado sé que es por la vacuna. De hecho es bueno que produzca algo de reacción en el brazo porque esa reacción es la que hará que las células que están ahí trasladen la vacuna donde tiene que ir para producir la memoria inmunológica, para desencadenar una buena inmunidad. En cambio, si no me pongo la vacuna y en unos días tengo esos mismos síntomas y me hago la PCR y veo que tengo la COVID al día siguiente puedo estar en intensivos porque mis pulmones se han puesto blancos y no respiro. Quiero decir: si me pongo la vacuna y tengo unas pequeñas molestias durante dos días sé que va a durar dos días y que no es la enfermedad que puede matarme.
O sea, que es cuestión de elegir entre dos días de molestias o cuidados intensivos, dicho de una manera abrupta. Desde un punto de vista paranoide puedo pensar que la vacuna puede alterar la genética de mis células...
La de Pfizer y Moderna son de ARN que está previsto que se dirija al aparato de producción de proteínas en el citoplasma (de la célula), no llegarían al núcleo de la célula nunca. Es casi imposible.
La vacuna es la gran solución, ¿verdad? ¿Sin ella seguiríamos como estos meses con altibajos continuos?
La idea es esa y que cuando haya otro estudio de seroprevalencia se llegue a un 70% en España. Si esperamos a inmunizarnos con la infección, tendremos que esperar mínimo cinco años como hasta ahora, lo cual es inviable.
¿Hasta qué punto ha de ser voluntario ponerse una vacuna cuyo efecto trasciende a una persona y puede suponer la inmunidad de toda una comunidad?
Es voluntaria, igual que si alguien se encuentra mal, se le quiere poner un tratamiento y él se niega. No se puede forzar. Yo estoy convencido de que en cuanto empiecen a vacunarse los primeros va a ir a más y más y cuando tengamos un 70% de personas inmunizadas no vamos a tener problema.
Según el último estudio de seropositividad, el 6% de la población de Cantabria está inmunizada.
Es lo lógico. Teníamos un 3,2% y ahora el doble. Si miramos las cifras de infectados en esta segunda ola es el doble también. Es lo lógico.
¿La vacuna acelerará ese proceso hasta alcanzar la 'inmunidad de rebaño'?
La idea es esa. Todos tenemos que inmunizarnos de forma uniforme.
¿De qué estamos hablando? ¿De 2021?
Todo el año 2021 vamos a estar vacunándonos y con mascarilla. Ojalá me equivoque, pero medidas de prevención vamos a tener hasta que consigamos eso.
Pero el virus no se va a extinguir.
El virus está aquí para quedarse. También es cierto que las vacunas se irán refinando, se investigarán, incluso la española, buscando diseños que consigan una inmunidad más a largo plazo.
¿Habrá que vacunarse periódicamente a medida que mute el virus?
Las mutaciones que se están produciendo afectan a la proteína 'spike', que es la llave de entrada (en la célula) y que es la que atacan todas las vacunas, por lo que las mutaciones no van a afectar a la efectividad de las vacunas.
¿No habrá una vacuna nueva cada año como con la gripe?
Yo creo que no. El virus de la gripe muta y cambia cada temporada y por eso hay que vacunarse. Además, parece que la inmunidad que genera es de más corta duración.
En cuanto a fármacos para el tratamiento, ¿qué descubrimientos se están haciendo?
Estamos con el uso de plasma, que puede ser efectivo en las fases iniciales; con el uso de anticuerpos neutralizantes; corticoides, antivirales... sobre todo corticoides y después anticitocinas, porque hay muy pocas herramientas.
Corticoides para reducir los efectos inflamatorios de la infección.
Es el antiinflamatorio por excelencia. Es inespecífico pero baja la inflamación. Y para la infección, pasarlo y medidas de soporte. Hay fármacos en investigación y aparecen pequeños avances. Durante 2021 tendremos novedades con algún antiviral probablemente ahora mismo en evaluación clínica.
Echando la vista atrás, recordando los primeros tres meses de pandemia, ¿qué cree que se hizo bien y qué se hizo mal?
Se hizo como se pudo.
Un ejercicio de humildad.
Nos pilló el tsunami. Aquí en Cantabria se hizo muy bien. Los primeros tres meses se hizo lo que se pudo con voluntarismo de todas las partes. Lo que demostró la sociedad científica y médica, y la población en general, es que se puso toda la carne en el asador y lo que se demostró es que los sistemas sanitarios que estaban mejor preparados o que no habían sufrido tantos recortes fueron los que mejor se adaptaron a la ola. Una lección que aprendimos ahí fue que si se invierte en salud y se invierte en ciencia pasamos mejor. Aquí, el hospital aguantó muy bien pero había un problema de recursos y el Idival (Instituto de Investigación Sanitaria de Valdecilla), que es la parte científica junto con la Universidad y el Ibbtec (Instituto de Biomedicina y Biotecnología de Cantabria), fuimos capaces de dar apoyo asistencial. Aunque en tiempos de vacas gordas parece que sobra, hay que invertir siempre porque es la única manera de soportar momentos de vacas flacas.
Incluso desde un punto de vista económico se pierde mucho más de lo que se hubiera invertido al investigar.
A veces parece que el dinero de investigación se malgasta. No hay que olvidar que la inversión a corto plazo no tiene efectos a corto plazo sino que son de muchos años. De igual modo, que la desinversión solo se constata también a largo plazo y en situaciones de crisis. Después de esa primera ola, creo que nos hemos relajado en cosas. Intervinieron demasiado los políticos y poco la ciencia. Demostramos que desconfinamos muy rápido, que mandaban otras medidas que no eran las puramente científicas y sanitarias, y se ha invertido y probablemente con mucha precipitación.
¿Se sienten valorados, han sido consultados?
Aquí en Cantabria, sí. Pero en general tenían que haber contado más con sociedades científicas y médicas a la hora de tomar decisiones.
¿Qué le parece la atomización de medidas restrictivas en las comunidades?
Desde un punto de vista puramente de salud pública y de contagios habría que cerrar. A finales de junio aquí teníamos un caso o dos al día y se reavivó la llama. No había ni rescoldos y ahora estamos en niveles de llama.
Estamos muy lejos hoy de unas tasas de comunidad en niveles tranquilizadores.
Estamos lejísimos de un 25/100.000 en tasa de comunidad a 14 días. Estuvimos en Cantabria en 1/100.0000 y en el país en 8/100.000 y mire dónde estamos ahora.
¿Más que una tercera ola los repuntes que se producen en toda Europa son una continuidad de la segunda, que parece lejos de haber acabado?
Yo creo que es continuidad. Pero es que 2021 va a ser así. Evidentemente, los negocios tienen que vivir, pero nos estamos adaptando todos. Mi trabajo ha cambiado radicalmente y cómo no voy a entender a los que tienen negocios o son autónomos. La COVID es un problema de múltiples aristas, es un problema sociosanitario y económico y es misión de nuestros políticos oír las voces de todas las partes.
¿Espera un mes de enero bastante malo?
Sí. Igual rectifican de aquí a entonces... Es muy importante que la gente no se infecte ahora porque la campaña de vacunación se realizará en la parte del sistema sanitario no-COVID. Si saturamos la parte COVID, porque hay muchos ingresos, no podemos trabajar con las vacunas.
¿Qué aporta el Servicio de Inmunología en el abordaje de la pandemia por coronavirus?
A nivel asistencial, el Servicio apoyó en la primera fase, la de marzo y abril, pero después del tsunami apoyamos en investigación y en aportar conocimientos de lo que puedan ser datos de respuesta inmunitaria en la pandemia y en la actitud a la hora de valorar el estado de inmunización de los pacientes infectados. Pensamos que hay dos aspectos que los inmunólogos manejamos bien y que desarrollamos a nivel de investigación porque no nos dedicamos al diagnóstico de la COVID, eso lo hace microbiología.
¿Cuáles son esos dos aspectos?
Uno es que investigamos la producción de anticuerpos, que tienen utilidad sobre todo para ver la inmunización, ver si has estado en contacto con el virus y el grado de inmunización que tienes y en eso tenemos mucha experiencia. Vemos qué tipos de anticuerpos hay, porque no todos son iguales. Es una molécula muy compleja de la que no se puede hablar de forma genérica. De cada anticuerpo tenemos que valorar si es de un tipo u otro, si va dirigido contra una parte de la proteína u otra, por lo que los métodos que utilizamos con anticuerpos no son todos iguales y eso tiene mucha importancia a la hora de emplear un método u otro de detección de estos anticuerpos. Otra cosa que hacemos y donde estamos haciendo hallazgos es en la inmunidad celular. Los anticuerpos los fabrican unas células llamadas linfocitos B. También observamos los linfocitos T, que colaboran con los B para que sean capaces de producir los anticuerpos. Pero además los linfocitos T estimulan a otros linfocitos, que se llaman T CD8 o citotóxicos, que son los antivirales, que son los que van a matar el virus.
¿Cómo ha ido cambiando el nivel de conocimiento de la infección a lo largo de estos meses?
Hemos ido cambiando porque al principio había datos preliminares con series pequeñas y pacientes no muy bien seleccionados. A día de hoy, lo que estamos viendo es, por un lado, que en el momento de la infección activa hay una hiperactivación importante de la inmunidad natural, que no son los anticuerpos ni células T. Son otras células, que llamamos monocitos, que son importantes para esa primera respuesta. Cuando falla esa primera respuesta es cuando se ponen en marcha los linfocitos B y los linfocitos T de producción de anticuerpos.
¿Esto también ocurre con las personas contagiadas pero que son asintomáticas?
Estamos viendo que hay personas que son asintomáticas y no llegan ni a producir células T. Puede ser un problema de que no generan memoria inmunológica. Tienen una respuesta innata o natural tan potente que son capaces de eliminar el virus de inmediato y al eliminarlo no necesitan pasar a esa segunda fase de respuesta 'especializada'. Esta es la que genera los anticuerpos, la 'memoria inmunológica' de la infección, y es lo que se busca con las vacunas hoy en día.
¿Qué período pueden estar activos los anticuerpos?
La evidencia que hay es de hasta ocho meses en lo que se refiere a los anticuerpos que tienen valor, los anticuerpos neutralizantes, que son los que ponen la silicona en la cerradura que abre la llave del coronavirus. La cerradura es el receptor que hay en las células; y la llave es la espiga, el 'spike', del virus. Pero es una 'silicona' que dura solo ocho meses hasta el momento porque no hemos tenido más tiempo de seguimiento para valorarlo.
Pero es una 'silicona' que dura solo ocho meses.
De momento ocho meses, pero yo creo que va a durar más. Yo creo que los anticuerpos van a durar, mínimo, un año, puede que dos años, y las células (linfocitos), algo más. A día de hoy, lo que se sabe es que dura ocho meses.
¿Y tienen alguna experiencia similar en Valdecilla?
Hemos visto pacientes que, a los seis meses, no tienen anticuerpos y tienen células T anticoronavirus. La respuesta inmunitaria es muy heterogénea.
¿Cómo se explica que sea una respuesta muy agresiva del sistema inmunitario lo que cause la muerte por COVID?
Lo que la gente no sabe es que el sistema inmunitario es muy rico y muy exquisito y no solo está para defendernos de las infecciones, sino que también es capaz de 'apagar' muy bien su propia respuesta. Se activa ante algo extraño, se pone como una moto, y es capaz de desconectarse cuando ha terminado con la amenaza, que en este caso es el coronavirus. ¿Qué ocurre? Ocurre que en las personas mayores esa capacidad de apagarse no funciona tan bien. Y además es que hace otra cosa el sistema inmune: repara el campo de batalla cuando ha luchado contra el coronavirus eliminando todo lo que se ha destrozado por el camino y se encarga con macrófagos de limpiar el terreno. El sistema inmune de la gente mayor no tiene una capacidad buena de limpiar el terreno y todo eso que queda y la desregulación de la respuesta hace que al final el sistema inmunitario se vuelva en contra de uno mismo y produzca esa tormenta de citoquinas y ese cuadro inflamatorio.
¿Esa es la explicación de por qué los jóvenes tengan una mayor expectativa de sobrevivir?
Los niños son igual de contagiosos que los adultos. Ha habido muchos casos en marzo y abril de los que teníamos sospecha de que había una infección y no se detectaba. Una de las razones que aducimos es que el sistema inmunitario de los niños es potente en parte porque a menudo cogen catarros y demás infecciones que les protegen de otras de manera inespecífica y potencian la inmunidad innata. Por otro lado está la respuesta adaptativa, especializada, de sus células T y de las B. Como todavía no han recibido todos los estímulos que ha tenido una persona mayor, (su sistema inmunológico) es muy 'naive', muy joven, y es capaz de adaptarse más rápidamente y dirigirse de forma específica contra el virus. Y esa puede ser la explicación para que ellos se enteren menos de estas cosas. Y también, evidentemente, reparan mejor el tejido dañado. Un niño, y sobre todo un adolescente, tiene un organismo sometido continuamente a cambios celulares, que suponen destrucción y remodelación de tejidos y órganos y eso implica que tiene que haber células del sistema inmunitario fagocitando todos esos desechos, por lo que lo tienen más entrenado.
La inmunología aplicada al tratamiento del trasplante y contra el cáncer
El principal problema de un trasplante ¿sigue siendo el rechazo?
Los trasplantes son una práctica clínica exitosa en nuestro país porque tenemos un buen sistema de organización de la donación. Y a nivel inmunológico hemos aprendido muchísimo. Hoy sabemos que la principal causa de pérdida del injerto a largo plazo es el rechazo humoral, que es el producido por anticuerpos. Aquí (por Valdecilla) somos referencia en estudiar anticuerpos anti-HLA frente a moléculas que hay en el injerto. Hemos encontrado la manera de medirlo mejor en el laboratorio, de monitorizarlo y de adelantarnos en el manejo del paciente.
¿En qué se traduce eso?
Tiene ventajas en la supervivencia a largo plazo del injerto y del paciente. Dura más tiempo el injerto. Antes se empleaba solo en trasplante renal y hoy en día se utiliza en pulmonar, de corazón e incluso en trasplante hepático.
Aunque sea distinto por el tipo de trasplante, ¿se puede hablar de qué nivel de rechazo hay ahora mismo?
Ahora mismo un trasplante renal el paciente sobrevive al 100% al año. En órganos sobrevive el 95% de injertos y a partir de ese año se va perdiendo anualmente un 5% de los mismos. Los demás trasplantes son más delicados. El de hígado y corazón suelen aguantar muy bien y esto es porque manejamos mejor la inmunosupresión y porque manejamos muy bien la respuesta inmunitaria. Se trata de evitar que nuestro organismo rechace el injerto que es como un virus para nuestro cuerpo.
¿Valdecilla es referencia en estas investigaciones?
Totalmente, en trasplante en general y en el campo de la inmunología del trasplante en general.
¿Qué dice hoy la inmunología aplicada a la cura del cáncer?
Hoy en día hay un campo abierto apasionante que es la inmunoterapia. La inmunología se usa para todo, pero nos faltan más recursos porque cada día estamos metidos en más líneas asistenciales y para investigación. En oncología, hay que tener en cuenta que el sistema inmunitario tiene la función de vigilancia antitumoral, del mismo modo que tiene una función antivirus. Y ambos (por tumores y virus) saben cómo evadir la respuesta inmunitaria. Intentan engañar porque lo que quiere un virus y lo que quiere un tumor es usar nuestras propias células para sobrevivir sin que nuestro sistema inmunitario lo combata. Ellos no pueden vivir solos. Necesitan nuestras células.
Luego se trata de engañar a quien engaña o de no dejarle engañar.
Hemos visto que hay moléculas de respuesta inmunitaria que son inhibidas por el tumor, lo que se llama inhibidores de punto de control. Son moléculas que suprimen la respuesta inmunitaria. ¿Qué hace entonces la inmunoterapia? Lo que hace es bloquear esos supresores de respuesta inmunitaria y el sistema vuelve a actuar. Pero también la inmunoterapia es de tipo celular. Se están empleado hoy en día linfocitos T, T CD8 y Car-T para tratar neoplasias, tumores, sobre todo hematológicos, pero también está en camino para tratar tumores sólidos.
Enlace relacionado ElDiario.es 20/12/2020.
