スペインの医療現場における薬剤エラーの衝撃的な実態
スペインでの医療現場、実は治療関連の回避できたかもしれない有害事象が、年間1,779百万ユーロ分も発生しているらしいです。割合にすると医療費全体の2.9％くらいとのこと（SEFHより）。ちょっと驚きましたよね。病院内で一番多い有害事象は、やっぱり薬剤エラーなんです。これは患者さんにもお医者さん側にも深刻な健康面と経済面の影響を及ぼします。
さらに入院中だと5～10％、救急外来ではなんと10～30％ものケースが薬剤由来の有害事象が理由みたいです。僕も初耳でしたけど、SEFH臨床安全グループによる調べでは「薬剤使用」の全部の段階 - つまり処方から投与まで—エラーは起こり得ますが、とくに投与段階と処方段階が圧倒的で全体の87％を占めているんですよね。
ちなみに欧州医薬品庁（EMA）の資料を見ると、病院での処方エラー率は0.3～9.1％ぐらい幅があるそうですし、調剤ミスは1.6～2.1％くらいとのこと。このあたり意外と見過ごせません…。具体的なミス内容だと「投与遅れ」「省略」「患者違いへの投与」が目立つほか、「処方そのもの間違え」や「用量ミス」、「必要な薬が出てない」「治療追跡できていない」なども原因として挙げられていました[SEFH, EMA, 2011年]。ま、いいか、と流すにはちょっと大きすぎる話ですね。
さらに入院中だと5～10％、救急外来ではなんと10～30％ものケースが薬剤由来の有害事象が理由みたいです。僕も初耳でしたけど、SEFH臨床安全グループによる調べでは「薬剤使用」の全部の段階 - つまり処方から投与まで—エラーは起こり得ますが、とくに投与段階と処方段階が圧倒的で全体の87％を占めているんですよね。
ちなみに欧州医薬品庁（EMA）の資料を見ると、病院での処方エラー率は0.3～9.1％ぐらい幅があるそうですし、調剤ミスは1.6～2.1％くらいとのこと。このあたり意外と見過ごせません…。具体的なミス内容だと「投与遅れ」「省略」「患者違いへの投与」が目立つほか、「処方そのもの間違え」や「用量ミス」、「必要な薬が出てない」「治療追跡できていない」なども原因として挙げられていました[SEFH, EMA, 2011年]。ま、いいか、と流すにはちょっと大きすぎる話ですね。
参照先: https://www.sasmadrid.org/index_php/noticias/sanidad/10549-uno-de-cada-diez-ingresos-hospitalarios-se-debe-a-un-error-en-la-medicacion-28-09-2022
システム的な課題が隠れる医療現場の複雑な背景
薬剤エラーの87%は投与と処方のタイミングで起きてるらしい[SEFH]。これって、ただの個人ミスってよりも、病院現場そのものに根深い構造的な問題が潜んでる証拠だと思う。いやあ、業務フローはとにかく複雑だし、薬剤管理も多岐にわたるし、その上患者さん一人ひとりへの細やかな対応まで求められるから、本当に大変だよね。情報伝達がスムーズじゃない時とか、人手足りない時期だったりすると、つい見落としちゃうことも出てきてしまう気がする…。疲労感も積み重なるとなかなか抜けないし、その分エラーのリスクはさらに高まっちゃう。ま、いいか。でもこうした背景を無視できない現状があるんだよなあ。
