医療保険の崩壊の危機に直面する弱者たちの悲鳴が聞こえていますか？

トランプ予算法案が抱える最大の障害とは何か

上院で議論されているトランプ大統領の予算法案について、ちょっとした引っかかりがちらほら話題になっている。どうやら、「One Big Beautiful Bill Act」と呼ばれるこの国内政策関連の法案は、少し前に下院を通過して今は次の段階へ進んだみたい。でも、この名前とは裏腹に、一部では「オバマケア再現版」だとか「Lite版の撤回」みたいな声もあるとか。

細かい話になると、低所得者や障害を持つ人たち向けのメディケイド、その対象から外れてしまう人がかなり多くなる可能性もあるそうだ。保険がなくなって困る人も七十万人単位で増えるとか言われているけど、実際どこまで影響が出るかはまだはっきりしない部分もあったりする。さらに、ACA（いわゆるオバマケア）のマーケットプレイスで新しく保険に入ろうとする場合、その手続きがもっと複雑になったり、お金的にも負担感が増すケースも想定されているよう。

ただ、昔2017年ごろに共和党側が思い切ってACA自体を根本から変えようとした時とは違っていて、今回の動きについては「完全な撤廃です」とまでは誰も大声で言っていない感じ。あの時、その試みが結局失敗して選挙でも勢力図が変わった記憶を考えると、「今回はそこまで踏み込まない方針」という雰囲気も見受けられる。全体的には、多くの点で以前より控えめだけど、それでも医療保険制度への影響は無視できないという意見がちらほら聞こえてくる……そんな状況かもしれない。

メディケイドから数百万人が排除される現実

なんか、共和党の人たちは、この法案がメディケイドとか他の公的医療保険で「無駄」とか「不正利用」を減らすだけだって、そんなふうに言ってるようですね。まあ実際は、「オバマケア廃止」っていう大きな見出しを付けずに、自分たちが前からやりたかったリストをこっそり進めてる感じ…そんなふうに話していた政治学のロッコ教授（ミルウォーキーの大学だったかな）がいた、と誰かが言ってた気がします。八年くらい前のあの出来事から、どうも共和党は「オバマケア撤廃」という看板自体が、あまり好意的に受け取られないと学んだっぽいですね。

で、民主党側も同じような戦略を取ろうとしてるみたいです。トランプ氏の「ワン・ビッグ・ビューティフル・ビル法案」（多分そんな名前だった）についても、「これはアメリカ人の医療を脅かすものだ」と主張しているらしいです。その論調は七年とか八年前にも繰り返されていましたね。パローネ議員（ニュージャージー州選出だったと思います）は、この法案について「結局オバマケアの一部を実質的に取り除こうとしている」と指摘していたとか。具体的な部分までは覚えていませんが、全体としてはそんな雰囲気でした。

ただ、本当にどこまで影響があるかと言われると、今ひとつ明確にはなっていなくて、一部では「あくまで微調整レベル」と捉える向きもあるようです。でも、それぞれ立場によって見方は結構違う印象がありますね。

Comparison Table:

項目	内容
保険市場の変化	メディケイドの給付削減と新しい就労要件が導入予定。
頻繁な資格確認	半年ごとの資格証明が求められ、事務コスト上昇や受給者の脱落リスクが増加する可能性あり。
法案の影響	新たな法案によって、ACA（オバマケア）の被保険者数が減少する懸念がある。
自己負担増加	医療サービス利用時に州から高い自己負担を求められる可能性があり、サービスへのアクセス悪化も予想される。
政策決定者の姿勢	全体の流れや目的意識を重視しつつも、具体的な数字には慎重であるという印象を持たれている。

「オバマケア廃止」ではないと言い張る共和党の戦略

五月頃だったか、議会でこの法案について話し合いがあったとき、「この法案だとアメリカの医療体制が壊れるかもしれない」と、J.氏が言っていた記憶がある。そういえば、全国的なヘルスケア情報団体KFFの調査によると、大人のうち七割近くがACAに好意的な印象を持っているようだ。ただ、政府の医療制度――メディケイドなんかも含めて――には「無駄や不正利用、多分それに詐欺も」みたいな問題が結構ある、と感じている人も大体二人に一人くらいいたっぽい。

下院議長マイク・ジョンソンはCNNの番組（確か「ステート・オブ・ザ・ユニオン」だったかな）で、「メディケイドを削減するつもりはない」と何度か強調していた。彼曰く、この法案で変わるのは、不法滞在中の移民や「健康なのに働いていない」とされる若年層だけで、そこまで広範囲ではない…という説明だったと思う。でも実際どこまで影響するかは、その時点ではまだよく分からなかった気もする。

民主党が警告する医療制度崩壊のシナリオ

「このプログラム、本当に弱い立場のアメリカ人、妊婦さんや若いシングルマザー、それから障害がある方やお年寄り…そういう人たちに向けて作られているんだ」と彼は話していた。どうやら、一番困っている層への支援を守ることで、必要な資源をそちらに残しておく狙いがあるみたい。でも、次の年の法案になると、数年前に成立しなかったあの健康保険改革案ほど大きな削減にはならないっぽい。確かその時は、「三千万人以上」もの人が保険を失う可能性…という推計もあった。

今度の「ワン・ビッグ・ビューティフル・ビル法」という新しい法案では、公的医療保険（メディケイド）やACA加入者などへ影響する内容が含まれていて、十年後くらいにはざっくり言って「一千万人近く」が無保険になる見込みだとか。ただし、この数字も補助金が続くかどうかで変わるらしい。もし議会でオバマケア用の特別な補助（パンデミック中に拡充された分）が延長されない場合、「一五〇〇万人弱」に増える可能性も示唆されている。その補助金自体は今年いっぱいまでしか続かず、大半のACA利用者は急激な負担増になるかもしれないと指摘されている。

この特別な援助のおかげで今年は記録的に二千数百万人もの加入者数になったけど、そのサポートがなくなると大幅減少もあり得る、と専門家たちも予想しているようだ。補助終了と下院法案による他の変更が重なると、「ACAそのものは形として残るとは思うけど、正直かなり厳しい状況になりそう」と、ジョージタウン大学で政策研究を行っているケイティ・キース氏も語っていたようだった。

低所得者層に襲いかかる保険料暴騰の危機

どうも、ACAの補助金については、共和党側がそれを「One Big Beautiful Bill」とは切り離して考えるべきだと主張しているらしい。民主党がこの二つをごちゃまぜにしているって指摘もあったとか。で、下院を通過した法案ではACAの仕組みにもちょっとした変更が含まれていて、例えばオープンエンロールメント期間がほんの一ヶ月くらい短縮されたり、バイデン政権期に入ってから導入された低所得層向けの年間登録可能制度なんかもなくなる方向みたい。まあ、この辺は細かい話だけど。

それから、新しく増やされる手続き面での条件もあるようで、それによって保険をやめたり失う人がそこそこ出てくるんじゃないか、とCBO（議会予算局）が見ていたっぽい。たとえば、自動更新―これ今年だと1,000万人よりちょっと多いくらい使ってたらしい―こういう機能も大半カットになるそう。それ以降は、多くのACA加入者が毎年、所得や在留資格など新しい情報を州とか連邦のマーケットプレイスに提出しなきゃならなくなりそうなんだ。時期としては8月頃という話だったかな、本来のエンロールメント開始前に手続きを進める感じ。

書類提出とか追加作業が増えると、人によって途中でやめちゃうことも少なくないみたいで、その結果どうなるか…ジョージタウン大学のコレット教授（ヘルスインシュアランス改革センター共同ディレクター）は、「脱落する人たちは若かったり健康だったり、あと低所得層に目立つ傾向」というふうにも語っていた気がする。ただ、この現象については調査による裏付けもありそうだけど、状況次第で差異もあり得るんじゃないかなと思う。

書類仕事の壁が健康保険を奪う仕組み

「保険がなくなるのは、ちょっと変だよね」と言う人もいる。なんか保険市場にも良くないとか…。でも、その一方で、この仕組みを支持する人たちは、「ACAの受給者が毎年ちゃんと加入したいと思ってるか確認できるし、勝手に誰かに申請されてしまうような悪質な代理店の対策にもなる」と話しているらしい。

で、法案に盛り込まれているメディケイドの給付削減、多くは新しい就労要件や、あのACAによって増えた二千万人くらい（実際はもう少し多いかも）の成人が対象になる指示によるものみたい。これ、新たなルールで半年ごとに資格を証明しないといけなくなりそうなんだ。今までは年に一回くらいだった州が多かった気がするんだけど。

オレゴン州のメディケイド担当ディレクター、エマ・サンドーさんは「それじゃ事務コストも上がるし、本来まだ資格ある人も取りこぼされそう」と語っていた。オレゴンの場合、小学校高学年以上なら再申請せず最長二年続けて受けられるという、かなり自由度高めの仕組みになってるらしい。そのおかげで書類ミスとかで脱落する人も減るし、役所側の負担もちょっと軽くなるっぽい、と彼女は話していた気がする。

まあ細かい部分は州や時期によって違うんだろうけど、大雑把にはこんな感じかな。

半年ごとの資格審査で弱者が振り落とされる

頻繁な資格確認を求めるようになると、まあ、そのせいで医療サービスを受けにくくなる人も出てくるだろうし、Sandoeさんが言っていたみたいに、それは本来の目的から外れてしまう感じがする。何年か前、たぶんトランプ大統領が最初に掲げていた公約を果たすための廃止運動があったけど、今はちょっと状況が違うらしい。最近話題になっている下院の法案には健康保険関連の修正点がいくつか入っていて、それによって富裕層寄りと言われる巨大な減税措置のお金の穴埋めになるとか。メディケイドへの変更も盛り込まれていて、連邦政府側の負担額も十年くらいでざっくり数千億ドル単位で減少する見込みらしい。ただ、この法案によるACA（オバマケア）の部分で実際どれくらい節約できるかについては、CBOという機関がまだ具体的な数字を出してないんだよね。そういえばワシントン大学のMcBride教授も以前そんな話をしていた気がする。全部まとめて考えると、政策決定者たちには細かい計算よりも全体の流れや目的意識みたいなものの方が重要視されている雰囲気もある。

医療費自己負担増が招く受診困難社会

ルイスの話によると、どうやら共和党が言う「健康そうに見える」大人たちへのメディケイド受給制限、それって結局オバマケアを縮小させたいって意味なんじゃないかって、そんな指摘もあった。メディケイドの拡大策は四十州くらいとワシントンD.C.で採用されているらしいけど…数は正確には覚えていない。ただ、連邦議会でこの医療保険改革法案が通ったとき、共和党からの賛成票は一つもなかったみたい。

最近出てきた下院の法案では、働くことを条件にしたり手続きを厳しくしたりして、制度利用者を減らす意図があるんだとか。実際、「元々入るべきじゃなかった人たち」が一定数いるという考え方も根強いようだけど、本当にそうなのかはよくわからない。現状だと六十五歳未満でメディケイドに入ってる成人のおおよそ半分以上は既に何かしら働いているとも言われていた気がする。

それでも、「自分が仕事してます」と証明したり、「免除される事情があります」と書類を提出し続けたりしないといけなくなるため、その手続きだけで保険から外れてしまう人も出てくるかもしれない、と研究者の間でも心配されている。コンサルタント会社のグイヤー氏によれば、ACA拡大後に新規加入した層のうち、おおよそ三割程度…つまり七百万人近くが失う可能性もある、と推計していた。ただ、この数字にも幅がありそうなので断言はできない感じだった。

保守派研究者も認めるカバレッジ減少の事実

メディケイドの拡大で加入している人たちにとって、もし新しい法案が通ったら、何かしらの診療科を受診するときに州からかなり高めの自己負担を求められるようになるかもしれない。今までは、ほんの少額だけ請求されることもあったけれど、それすら珍しかったという話も聞く。たとえば個人なら、連邦貧困ラインという基準があるが、それより上の収入だと医療費用の一部を自分で払う必要が出てきそう。これまではせいぜいお釣り程度だった支払いが、「数十ドル台」まで跳ね上がる可能性だってある。ただ、このへんはまだ最終的な内容じゃないみたい。

実際、いくつか調査によれば、こうした利用者側負担が増えるとサービスへのアクセス自体も悪化する傾向にあるとか。それでも保守系シンクタンクにいるクリストファー・ポープ氏は、「全員のカバーをやめるわけじゃないよ」と言いたげな雰囲気だった。議会予算局（CBO）の推計についても「まあ…いつも正確って感じじゃなくて、多分州ごとの対応次第で数字は変わるでしょう」と指摘していた記憶。州によっては、新しい就労要件にも柔軟さを持たせて、大きな脱落者は出さずに済ませるところもありそうだし。

比べてみれば、十年近く前にトランプ氏の時代に出されたACA廃止案なんかは、「メディケイド拡大そのもの」を全部やめちゃう方向だったから、あれよりは今回もうちょっと控えめ…なのかな？細部はいろいろ流動的だけど、とりあえず今ほど簡単には医療にアクセスできなくなる可能性は否定できないという声もちらほら聞こえる。

ACA拡大の成果を半分解消する後退法案

「この法案は、オバマケアの主な特徴を抑えることには繋がっていないみたいだ」とポープ氏が語った。けれどもマクブライド氏によれば、共和党案による保険喪失者の数は、なんとなく数年前に出ていた見積もりよりも少なくなりそうだけど、それでもACA（オバマケア）で増えた被保険者数の半分くらいが消えてしまう、と指摘している。あの法律でアメリカの無保険率は歴史的にかなり低い水準になったんだけど、このままだと、その流れを逆戻しすることになるかもしれない、と彼は話したらしい。

KFFヘルスニュースという全国規模の報道機関があって、医療政策や健康問題について、時々かなり細かい記事を書いているそうだ。この団体自体、KFFという独立系リサーチグループが運営している一部門みたいで、世論調査とか政策分析とか色んなことに手を出している。議会や政権交代―オバマ政権だったりトランプ政権だったり―そういう流れと医療制度改革との絡みも、この分野では時折話題になる場面が多いように感じる。